Formulir Lapor Diri

Nam Lengkap (Sesuai Ijazah) *Contoh: Azmil Hasan Lubis

Alamat Email Aktif (Wajib Gmail) *Contoh: azmil.yk@gmail.com

Nomor HP *Pastikan aktif dan terhubung dengan WhatsApp

Nomor HP Darurat/ Alternatif *Contoh: Nomor HP suami, isteri, orang tua, saudara dll

Alamat Lengkap *Contoh: Jl. Utama Rukoh, Desa Rukoh, Kecamatan Syiah Kuala, Kota Banda Aceh, Provinsi Aceh 23112

Tempat Lahir (Sesuai Ijazah) *Pastikan sesuai dengan ijazah terakhir anda (Contoh: Banda Aceh)

Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah) *Pastikan sesuai dengan ijazah terakhir anda

Jenis Kelamin *Pilih salah satuLaki-LakiPerempuan

Agama *Pilih salah satuIslamKristenKatolikHinduBudhaLainnya

NIK *Cek KTP anda (16 Digit)

Nomor KK *Cek kartu keluarga anda (16 Digit)

Status Perkawinan *Pilih salah satuKawinBelum KawinCerai HidupCerai Mati

Bidang Studi PPG *Pilih sesuai yang tertera pada fakta integritas atau sesuai yang ada pada EMIS masing-masing. Untuk SIAGA pilih bidang pendidikan agama islam karena guru-guru PAI.Pendidikan Agama IslamFikihAkidah AkhlakQur'an HaditsSejarah kebudayaan IslamGuru Kelas MIGuru Kelas RABahasa Arab

Golongan Darah *Pilih salah satuABABO

Kewarganegaraan *Pilih salah satuWarga Negara IndonesiaWarga Negara Asing

Jenjang Pendidikan Terakhir *Pilih salah satuStrata 1 (S1)Strata 2 (S2)Strata 3 (S3)

Asal Perguruan Tinggi Tearkhir *Harus sesuai dengan yang tertera pada Ijazah

Program Studi/ Jurusan Sesuai Ijazah Terakhir *Harus sesuai dengan yang tertera pada Ijazah terakhir

NIM Pada Ijazah Terakhir *Cek informasi NIM pada Ijazah terakhir anda

Nomor Ijazah Terakhir *Cek informasi ini pada Ijazah terakhir anda

Kesediaan Mengikuti Seluruh Proses PPG *Pilih salah satuBersediaTidak Bersedia

Nama Ayah Kandung *

Status Hidup Ayah Kandung *HidupMeninggal Dunia

NIK Ayah Kandung *Jika tidak ada, boleh isi NIK abang kandung/wali lain yang lebih tua dari peserta PPG (16 Digit)

Tempat Lahir Ayah Kandung *Contoh: Banda Aceh

Tanggal Lahir Ayah Kandung *Pastikan sesuai dengan KTP

Nomor HP Ayah Kandung *Pastikan masih aktif, dan jika sudah meninggal dunia isikan 0

Agama Ayah Kandung *Pilih salah satuIslamKristenKatolikHinduBudhaLainnya

Alamat Ayah Kandung *Contoh: Jl. Utama Rukoh, Desa Rukoh, Kecamatan Syiah Kuala, Kota Banda Aceh, Provinsi Aceh 23112

Pendidikan Terakhir Ayah Kandung *

Pekerjaan Ayah Kandung *Tulis " - " jika status saat ini telah meninggal dunia

Penghasilan Ayah kandung *Pilih salah satuTidak Berpenghasilan< Rp. 500.000500.000 - 1.000.0001.000.000 - 2 .000.0002.000.0000 - 5.000.0005.000.000 - 20.000.000> 20.000.000

Nama Ibu Kandung *

Status Hidup Ibu Kandung *HidupMeninggal Dunia

NIK Ibu Kandung *Jika tidak ada, boleh isi NIK abang kandung/wali lain yang lebih tua dari peserta PPG (16 Digit)

Tempat Lahir Ibu Kandung *Contoh: Banda Aceh

Tanggal Lahir Ibu Kandung *Pastikan sesuai dengan KTP

Nomor HP Ibu Kandung *Pastikan masih aktif, dan jika sudah meninggal dunia isikan 0

Agama Ibu Kandung *Pilih salah satuIslamKristenKatolikHinduBudhaLainnya

Alamat Ibu Kandung *Contoh: Jl. Utama Rukoh, Desa Rukoh, Kecamatan Syiah Kuala, Kota Banda Aceh, Provinsi Aceh 23112

Pendidikan Terakhir Ibu Kandung *

Pekerjaan Ibu Kandung *Tulis " - " jika status saat ini telah meninggal dunia

Penghasilan Ibu kandung *Pilih salah satuTidak Berpenghasilan< Rp. 500.000500.000 - 1.000.0001.000.000 - 2 .000.0002.000.0000 - 5.000.0005.000.000 - 20.000.000> 20.000.000

Nama Wali *

Hubungan dengan Wali *Contoh: Saudara, Kakek/ nenek, Paman dll

Nomor HP Wali *Pastikan masih aktif

NIK Wali *Pastikan sesuai dengan KTP (16 Digit)

Tempat Lahir Wali *Contoh: Banda Aceh

Tanggal Lahir Wali *Pastikan sesuai dengan KTP

Agama Wali *Pilih salah satuIslamKristenKatolikHinduBudhaLainnya

Alamat Wali *Contoh: Jl. Utama Rukoh, Desa Rukoh, Kecamatan Syiah Kuala, Kota Banda Aceh, Provinsi Aceh 23112